Medische vragenlijst voor patiënten

Vul deze vragenlijst in vóór je bezoek.

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam*
MM slash DD slash JJJJ
Adres
Bent U momenteel in behandeling of onder medische controle? Zo ja, waarvoor?
Om te weten wat U van ons verwacht, willen wij U graag de volgende vragen stellen:
Wij herinneren u graag aan de (half)jaarlijkse preventieve controle van uw gebit. Wenst u deze herinnering via mail te ontvangen?*
Wij vragen U om ons minstens 48u op voorhand telefonisch te verwittigen indien U een afspraak niet kan nakomen. Zo vermijdt U dat er een kost van min. €50 wordt aangerekend. (hier is geen terugbetaling voor!) Gelieve er rekening mee te houden dat de praktijk gesloten is op donderdag.
MM slash DD slash JJJJ
Privacy*
Privacyverklaring 25 mei 2018: Tandartspraktijk Addente kan persoonsgegevens over u verwerken na het invullen van een contactformulier. Wij respecteren uw privacy en nemen de nieuwe wet- en regelgeving in acht. Wij verwerken uw persoonsgegevens enkel voor de volgende doeleinden: het inplannen van uw afspraak, het bijhouden van uw medisch dossier, het uitvoeren van een behandeling, het versturen van een (half)jaarlijkse recall, een doorverwijzing naar een collega / specialist. Deze informatie wordt niet met derden gedeeld. In enkele gevallen kan de informatie intern gedeeld worden. Onze werknemers zijn verplicht om de vertrouwelijkheid van uw gegevens te respecteren.